【失能不等於等死】癌末失能認定關鍵一刻　法院判台灣人壽須賠350萬 —「可立即判定失能」成關鍵　保險理賠爭議出現重要判例

記者尹遵／綜合報導

癌症末期，究竟是「病程進展中」還是「已構成失能」？
臺灣臺中地方法院最新判決給出明確答案。

臺中地院於民國114年10月31日，就一起癌末失能保險理賠爭議作出判決（114年度保險字第13號），認定台灣人壽應給付被保險人繼承人失能保險金350萬元及年息10%利息。本案核心在於：醫師診斷已可「立即判定」失能，即不須再等待6個月症狀固定期。

【案件背景】癌末病患生前理賠爭議　家屬提告保險公司

本案被保險人張o玉女士，於107年向台灣人壽投保「好心200失能照護終身健康保險」。
109年確診大腸癌併肝轉移，歷經多次手術與治療，病情仍持續惡化，至113年間已出現多處轉移、無法工作、日常生活無法自理狀態，並進入安寧療護。

張女士於113年7月20日病逝，其配偶與四名女兒繼承保險請求權，主張被保險人生前已符合保單約定的「第3級失能」，依法應給付410萬元，扣除已理賠的60萬元後，請求差額350萬元。

【雙方爭點】保險公司堅稱「未達症狀固定」拒賠

台灣人壽抗辯要點：
失能認定須符合「經6個月治療後症狀固定，且無治療效果期待」被保險人病程一路惡化直至死亡，屬「過渡狀態」，不構成失能金融消費評議中心亦曾認定不符第3級失能標準然而，原告家屬則提出多份醫院診斷證明，特別是澄清醫院於113年7月15日明確記載：「患者體況虛弱，無法從事任何工作，日常生活無法自理，症狀固定。」

【法院關鍵判斷】「立即可判定」失能　無須等待6個月

法院最終採信醫師專業判斷，並指出：保單條款本身即明文規定：「若失能狀態可立即判定，則不適用6個月症狀固定限制」澄清醫院診斷書已明確載明「症狀固定」、「無法工作」癌症多處轉移造成胸腹部臟器機能顯著障害，已符合失能程度表第6-1-3項（第3級失能）法院直言，保險公司仍堅持需再等6個月的說法，已與保單但書規定不符。

【判決結果】台灣人壽敗訴　須賠350萬＋高額利息

法院判決如下：
台灣人壽須給付 失能保險金350萬元自114年4月9日起，按年利率10%計息至清償日訴訟費用全數由保險公司負擔判決可假執行

【新聞解析】這個判決為何重要？

一、破解「拖到死亡就不用賠」的灰色地帶本案明確指出，只要醫師已可立即判定失能，保險公司不得再以病程未滿6個月為由拒賠。

二、癌末失能 ≠ 尚未失能
法院肯認癌症末期多處轉移，已構成永久機能障害，對未來同類案件具高度參考價值。

三、醫師診斷證明具決定性影響
判決重點不在保險公司內部標準，而在醫師專業判斷與書面記載。

【結語】保險保障的最後一哩路　法院替病患走完

這起判決提醒社會，保險不是文字遊戲，而是對人生風險的承諾。
當疾病已奪走一個人工作的能力與生活自主權，法律選擇站在醫療專業與被保險人一方，要求保險公司履行責任。

對無數癌症家庭而言，這不只是350萬元的勝訴，更是一個重要的司法訊號。

資料來源：

臺灣臺中地方法院 114 年度保險字第 13 號民事判決
https://judgment.judicial.gov.tw/FJUD/data.aspx?ty=JD&id=TCDV,114%2c%e4%bf%9d%e9%9a%aa%2c13%2c20251031%2c1

本文僅就個案判決內容進行整理與說明，供讀者參考，不代表所有法院或作者立場。